意思-“时时刻刻都和颜悦色，不见得是好医生”-专访 林浩教授

原标题：“时时刻刻都和颜悦色，不见得是好医生”丨专访 林浩教授

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写在前面

记录片《仁医》第三集的开头是林浩教授在陪儿子踢球的中途，被医院紧急召回为一位急诊病人手术。在这次采访开始之前，我特意问他：“现在还陪儿子踢球吗？”他回答：“不踢了。一来我更没时间了；二来儿子现在大了，我的体力已经跟不上他的对抗和速度了。”这句话他是笑着说的，但在他的笑容中，我看到了为人父的遗憾。有些事儿一旦错过，就永远错过了，比如：孩子的成长。

林教授亲切、热情。采访前就邀请我们去看港珠澳大桥；他爱笑、健谈，让人没有距离感。对我而言，他是一位绝对好的受访者。

他想的很深刻，觉得无时无刻的和颜悦色不见得是好医生；他说的很简单，对医者仁心“仁”的理解，就是“对别人好”；他很直接， 说不是开个自媒体号，念一段文字就叫科普；但也很感性，谈及遗憾之处，不会掩饰自己的脆弱……

采访：金井子

编辑：任晓丹

校对：金永美

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本期访谈嘉宾：

广东省中医院珠海医院 林浩教授

Q1

有数据显示：我国每12秒就有一人发生脑卒中，每21秒就有一人死于脑卒中。对于这种常见的突发疾病，您觉得老百姓对它的了解程度够吗？

A1：从临床工作实践来讲，我觉得了解的还是不够。有几个方面： 第一个是“卒中”这个病名，虽然是跟国际接轨，但在老百姓认知里还是更熟悉“中风”这个病名。所以我认为，我们现在的很多科普、宣教，如果用“卒中“这个词，很多老百姓对应不到“中风”这件事情。

第二个是卒中与胸痛或其他创伤相比，最大的区别是”阴性症状“——讲不了话，或者手脚动不了。大部分老百姓，即使刷抖音或视频号看过类似科普，但真发生在自己身上，他反而意识不到。我自己家有两个亲戚曾经得过心梗，他们描述当时就是大汗淋漓、有濒死感。但当时他突然想起来，以前有人告诉他，要马上含硝酸甘油，然后去医院。而大量卒中病人选择的，则是在家等待，想看看会不会过半个小时就好起来。这限制了我们老百姓及时就医，获得更好医疗的机会。

第三个是在现有条件下，其实不同单位、不同医疗机构之间，对于卒中的急诊救治流程并不完善。当然在国家卫健委、脑防委的卒中中心建设推动下，最近几年已经有了很大改观。所以我个人觉得，我们的卒中急救正在努力改善，但还不尽人意。

Q2

根据您的经验，中西医结合治疗脑血管疾病的理念有什么作用？

A2：从患者角度看，在以“改善人类最终健康”为愿景的现代化中医院里，患者可以得到很好的治疗。比方说我从事的神经介入，各种各样的血管手术，我们能把它处理好。但在处理完血管手术后，还有一些遗留的，对健康有困扰的问题。 有时候现代医学可能在处置上，有比较乏力的时候。但换到中医的辨证思路上，就会觉得这个问题并不是很难处理，或者我们有一些相对有效的手段能把它处理好。所以对于病人来讲，中西医结合的时候，他们感受会更好，康复速度可能会比单纯只用中医或者西医的现代医学要更快。

Q3

中医讲究的辨证论治，和西医的循证医学相比，区别在哪里？二者是否矛盾？

A3：我觉得从大原则上讲，两者并不矛盾。两者最终的目标，都是针对眼前的患者，把整个医疗体系之内，相对有经验和成型的治疗模式拿出来，为他治疗。理论上来讲，这种已经相对成型和规范的治疗模式，对于大多数病人应该是非常有效的。

循证医学有自己的一套体系去积累循证证据，中医的辨证论治也有中医学的一套体系来告诉病人，从中医学的角度上来讲，套用什么样的治疗模式可能会更好。

对于中医学， 我个人粗浅的体会是，中医学的辨证论治最难是，受限于以前的时代，它没办法像循证医学一样，给出更多可以量化和标准化的标准。这给我们学中医或者辨证论治的时候，带来比较大挑战。比如古籍上讲“舌质红，苔黄腻“可以这样去处理，但是舌质红和苔黄腻怎么去界定呢? 没有图、没有颜色，100个人心中有100个哈姆雷特，100个人心中也许有100个红。这就是在实践过程中，辩证论治相比循证医学更加难掌握的一点，但我们的总体目标是一致的。

Q4

您怎么看待现在检查、处方越来越多，越开越长的问题呢？

A4：检查和处方这两个是不同的，要分开来说。首先检查单越开越多，我觉得是很难避免的事情。因为随着现在影像手段、检查手段的精进，从理论上来讲，我们真的是有机会，把很多相对以后会造成医疗困扰的问题，提前发现出来。 但前提是在于，第一，最佳的状态是患者自己提出需求；第二个是即使患者不提需求，医疗工作者是要给出相对充分的理由和建议，而不是医生眼都没看病人一眼，就说你去做这5个检查吧。

至于处方，我倒不觉得现在处方越来越长了。首先站在国家政策层面，总体上是在通过各种各样的管理手段，来控制处方量。而且，我们大部分同行也会考量病人的总体状况。

Q5

叙事医学的创始人丽塔·卡伦把“救死扶伤”转变为“理解、回应他人痛苦”，这句话您认同吗？

A5：部分认同。比如我觉得“救死”，几乎没办法认同，因为我觉得“救死”，其实转化成叙事医学难度很大。因为病人这时候往往比较危重，甚至很多站在脑病科和神经科的角度，他已经失去意识了，或者说已经没有这个过程的记忆了，那就很难。然后另外一个是医疗决定和医疗处置，相对在很快速的状态下，这个过程也很难。但是如果是一些择期的手术，或者像一个未破裂的动脉瘤，我们知道长远下去，它一定会造成不良的医疗后果或者结局，但是现时现刻，病人其实没有任何不适的情况下，就很考验沟通。在患者对类似疾病的理解过程当中，叙事医学的存在，我觉得是非常有意义。对于患者来讲这容易理解，但对医生来讲也很重要。因为医生只有站在这个角度上，才会真正的去理解患者在担心什么，这样你沟通的出发点、站位和最原始驱动的思路都会不一样。

我举两个小的例子。一个是我当年在宣武的时候，某位国内著名的开刀教授自己得了三叉神经痛，他当着我们所有病人的面分享了他自己的心得，他自己知道整个北京谁做这个手术做的好，但还是纠结要去找谁做。 你会发现当一个知名医学教授转换成普通病人，他面临的情况和其他人是一样的。

另外一个是，我今天带了一本对我行医生涯很有帮助的书，它就是本叙事医学，是一个退休的神经外科医生写的，他是以医生视角写的，是本很有意思的小说，但是里面掺杂了非常多的东西。 这本书我是2006年，拿到医生真正独立执业资格证的第二年看的，到目前为止可能看过4~5遍了，每次看都还是有感受。也让我个人更深刻的理解，当我们去跟患者沟通这些医疗处置的时候，我们的原始内驱力和出发点到底在哪里。

Q6

医学是一门不确定的科学，是在不确定中寻找确定性。在治疗过程中，有时即使我们做了最大努力，结果可能依然不尽人意。您有这样的经历吗？

A6：这种经历肯定有。而且几乎每隔一段时间都会有这样的情况。我最近一次遗憾给我带来的心理创伤，坦白讲到现在还没好。

大概在半年前，我们做了一个急诊取栓的患者，脑部的情况处理得非常好，患者第二天就完全恢复到正常，跟手术前一模一样，这其实是最好的状态。但这个患者的肺部是有问题的，他的肺部是一个间质性的改变，以前肺也不太好，但在没有经历这次打击之前，处在一个相对平稳的状态，但这次打击之后，这个稳态被打破了，肺部的情况就开始快速恶化， 后来我们呼吸科和ICU的同事费尽了心力。在会诊层面，甚至已经把整个珠海和整个广东最好的专家请来了，患者家里孩子也很孝顺。但是我们依然没有办法逆转这个过程，最后他还是离我们而去了。

为什么我不想说这个例子，是因为上个星期，我帮一个朋友的爸爸约了做胃肠镜，因为他胃里面发现有息肉，要做胃肠镜摘除。他爸爸进胃镜室之前写了一张纸，上面写着“我的银行卡密码是什么，家里保险柜的密码是什么……”， 我太太当时用相对调侃的语气跟我说：“你看谁谁的老爸，做个胃镜这么紧张，好像一去不回了”。结果她说完我就哭了，我太太特别震惊的看着我，说你干嘛？我说，我刚刚讲的这个病人，从普通病房转去ICU之前，也写了一张一模一样的纸。我当时安慰老爷子说，应该没事的，你去到那里有最好的医疗支持，不用这么紧张。老爷子当时跟我说：“我的感觉很不好”。这件事对我的创伤还是很大的。

Q7

面对患者和家属，您有没有摸索出自己的沟通技巧？

A7：对于一些有时间充分沟通的择期手术，不太存在对医生或者医疗组很大的不信任，如果不信任，他完全可以选择不做。他既然同意你的处置方案，但又反反复复去纠结的，往往还有其他原因。

如果我去做沟通，碰见特别难下决定的家属，我一般会做两个比喻。如果是急诊病人，我一般会这么说：“如果现在躺在这个急诊抢救床上的病人，是我的舅舅或者姑姑，我作为一个有医疗背景，干这个行当的亲戚，我会跟我的表哥、表姐说，这个手术咱做还是不做，或者某个医疗决策我们处不处理”，这样就在一定程度上，可以让家属知道我们的决心和方向在哪里，但是也不会给他很大的压力。

如果择期手术，我们有充分的时间去沟通，我的角色会退的更远。我一般会说，你把我当成你家对门的邻居，我是学医的，你现在正好遇到一个这样的问题，你来问我。那我会很认真的告诉你，第一个是你不要指望我帮你做决定，因为你不可能指望你们家对门邻居帮你做决定。但是你又可以很放心，因为我告诉你的话都是真话，为什么呢？因为低头不见抬头见，我告诉你假话，以后我在电梯里碰见你，或者我们两家小孩儿一起在楼下小区花园玩的时候，我没有办法面对你。这个时候就能够让家属理解，我们是站在一个大概什么样的角度和位置，在跟他做沟通，也更有利于他理解我们提出的处置方案。

Q8

您在跟家属沟通的时候，通常都会让他们扫一个二维码，那个二维码是什么？

A8：其实也分急诊和择期。 如果急诊的话，就是链接到我公众号上，比较硬核的直男科普，直接告诉他取栓是怎么回事，或者急诊的动脉瘤是怎么回事。因为急诊的术前谈话，我们的时间是被压缩的，跟家属的沟通不是特别充分，那就在家属焦急彷徨在门口等待的时候，让他看一看，他的家人大概是个什么状态，我们医生在里面大概怎么为他治疗，可能会出现什么结果。这样等我们做完手术出来跟家属讲的时候，他们已经了解很多了。

如果是平常的择期手术，这个二维码，是一个第三方的随访软件。它的好处在患者端，患者只是关注了一个公众号，就可以像操作微信一样，随时去跟我沟通。可能大家会疑惑，为什么不把我的私人微信，直接留给他呢？因为我需要这个公众号的隔离功能，我跟他对话的前30条是完全免费的，30条之后理论上是可以收费的。但是作为医生端，我可以选择给这个患者开放全程免费， 因为我的目标不是为了收费，而是要把患者跟我真实讨论病情的需求过滤出来。如果你是完全不收费的私人微信，要做到这一点是很难的。医生的时间是很宝贵的，因为我们需要更多时间去救治更多患者。

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医患沟通的诀窍

是用心

Q9

您曾说过，很多患者和家属从家里到医院，再推到手术室，是“彷徨无助，整个过程几乎是医生在做决定，有时候也不知道到底是不是合适的决定”，在您看来什么是“合适的决定”？

A9：这确实是让我困扰的一个地方。 从患者端的感受来讲，我想确实是很难的，因为他们是在一个相对很慌乱的状态下，看到了一组，甚至两三组不同的医生，这些医生会跟他讲很多的事情，而且几乎全都是专业术语，有时候就是“你说的每个中国字我都听得懂，但是连起来我不知道你在说什么”。最后医生告诉你赶快签个字。甚至我还见过某些谈话的同道会说，“你是不是个孝顺的小孩，是个孝顺的小孩签个字，救你爸你还不签字吗？”这种谈话其实就已经有点偏粗暴了。但是在脑卒中，尤其是缺血性卒中的急救上，时间非常紧迫，确实留给家属和医生讨论的时间非常紧张。所以大部分时候，其实是医生在主动，在极度掌握主动权。

那这个时候就会带来两个问题：第一个，在急诊缺血性卒中的诊疗方面，其实还有很多未知领域。我们会遇到有些患者，用循证医学的角度来讲并没有证据，但是我们觉得从病理、生理学的角度上来讲，把他的血管重新打通，肯定对他是有好处的。 但这个时候你要知道，这个决定几乎等于是你帮家属来做的。但这个决定可能在随后的一段时间，比如说3年，5年后，会有更多的研究告诉我们，其实我们当年做的这个决定是不对的，那这个时候当我们回头看的时候，这种心情怎么去平复。

第二个是急诊的患者。即使是目前世界上最好的中心，最好的团队，良好预后率大概也就是50%的样子，永远都有大概1/4~1/3的病人，即使您手术做得很完美，他依然会走向死亡或者重残。当我们在监护病房看到的病人，恰恰是一个预后不好的患者的时候，这个医生内心的痛苦其实是很大的，你会质疑自己说，“如果我当时不这么做，他会不会更好一些？会不会不像现在这个样子呢”。 我觉得对于急诊，没有充分沟通之前，几乎都是医生的强势决定，一旦后期的结局不是那么满意，医生的内心一定会挣扎，而且很痛苦。

Q10

您对“医者仁心”的“仁”字，怎样理解？

A10：我觉得“仁”就是对别人好。对医生来讲，具体可以从下面四个点来讲。 第一：精益求精的医疗技术，与时俱进的治疗理念。我觉得作为一个医生，首先要打磨自己的技术和治病救人的能力，耐得住寂寞，去反复的练习。另外一个是还要有眼界，不能只低头走路，还要抬头看天，看看最新的进展是什么。从我这个特殊的职业背景来讲，就是中西结合目前在哪些方向上有新的一些突破和进展。

第二个方面是：实事求是的沟通过程，设身处地的周详考虑。要真正设身处地的站在患者角度，去跟他共情。一起分析我们目前选择的治疗策略，要怎么去处理。我个人是很喜欢在讲病情的过程当中去做比喻的，要让非医学背景的人，能够尽量理解我们要干什么。

第三个就是：大部分的苦口婆心，偶尔的严厉。面对患者和家属，大部分时候我们要苦口婆心，要有耐心。因为对我们来讲，这可能已经是第一千个这样的病人，第一百个这样的手术了，但是对于他们来讲，他这辈子第一次接触到这个东西，多讲两次，多去跟他交代一下，永远都没有错。但是适当的时候要严厉，无时无刻都和颜悦色，也不见得就是一个好医生。

最后一个是：要学会拒绝，大局中找准自己的位置。国家培养一个像我们这样有手术能力，能够救治很多急危重症患者的医生并不容易。中国这么大的人口基数，我们要注意保存我们的技术能力，应该把自己有限的精力投入到无限的救治老百姓，和整个全民健康的事业里面去。对于某些不太合适的医疗诉求，以及一些和医疗主线不太相关的社交活动，要有一定的拒绝。比如有些家属很想表达对你的感谢，手术结束后一定要请你吃饭。对于这种活动，除了相关部门的不支持或者要求你不要去，更应当考虑的是，这1-2个小时，或者说你这两杯酒下去，你整个晚上都没有办法看文献了，这也是损失，应当学会拒绝。

特别鸣谢

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