意思-(云飞杂记)细菌传之共识

【云飞杂记】细菌传之共识

2022-10-13 17:43:04.0 来源：中国网-体育频道

作者：云飞

永远不要相信百分百，研究基于大量阅读，在前人的经验下继续发现。——马歇尔

今年是人类成功分离培养幽门螺旋杆菌40周年，让我们先看看这位大网红的长相。幽门螺旋杆菌主体宽0.5-1微米，长2.5-4微米，一端有4至8条细长的鞭毛。并排70个幽门螺旋杆菌和1根头发的宽度差不多。在显微镜下，幽门螺旋杆菌看上去有点像轻轻拧过的毛巾。

健客：好像有点问题，为什么只描述细菌的长宽，难道它是传说中的二维生物吗？

云飞：哈哈，细菌不是二维生物，而是单细胞原核生物。 虽然细菌个体只是一个原核细胞，但是，它具有三种基本形态，即球状、杆状和螺旋状，分别称为球菌、杆菌和螺旋菌。另外，细菌还存在不规则形态。细菌个体一般都很小,必须借助光学显微镜才能观察到,细菌的大小通常要使用显微镜中的显微测微尺来测量，有点像在地图上测量。大概因此，久而久之形成共识，球菌的大小以其直径表示, 杆菌和螺旋菌的大小以 “宽度x长度" 表示。其中，螺旋菌的长度以其自然弯曲状态下的长度来计算。虽然细菌的大小差别很大,但一般都不超过几个微米，大多数球菌的直径为0.20-1.25微米。杆菌一般为(0.20-1.25)微米x(0.30-8)微米,产芽孢的杆菌比不产芽孢的杆菌要大。螺旋菌一般为(0.30-1)微米x5.0微米。细菌的形态大小受温度、酸碱度、培养基成分、培养时间及固定、染色等因素影响很大。观察细菌应选择适宜生长条件下的对数生长期。

健客：信息量有点大啊！什么是对数生长期呢？

云飞：简单说，这个阶段细菌以最大的速率生长和分裂，一般维持4-8小时。

健客：之前说过，细菌自主运动靠鞭毛，幽门螺旋杆菌的运动能力如何？

云飞：它的运动能力相当强，鞭毛每秒可旋转大约 100 次，移动距离约为自身的10倍。2022年8月14日，罗马尼亚运动员波波维奇在欧洲游泳锦标赛男子100米自由泳决赛中，以46秒86的成绩取得冠军，创造了男子100米自由泳新的世界纪录，他身高190cm，臂展2.05米。假如幽门螺旋杆菌拥有这样的身材，那么100米大概可以轻松游到5秒以内。

有周鞭毛的大肠杆菌在黏稠度达到20厘珀的培养液中无法运动，而幽门螺旋杆菌在黏稠度达到200厘珀的培养液中仍能游动。这使幽门螺旋杆菌可以在胃内容物排空前，迅速穿透胃黏膜表面厚厚的黏液层，而其它细菌很难做到。

健客：据说，胃酸很厉害。

云飞：胃酸是由胃黏膜壁细胞分泌的，可以帮助人体消化食物，还可以杀死随食物进入胃内的细菌。胃酸其实就是盐酸，盐酸是一种强酸，如果壁细胞分泌胃酸过多，会损伤胃和十二指肠，诱发溃疡或者加重溃疡。分泌胃酸过少会引起消化不良。pH值是用来衡量酸碱度的标准，pH值越小酸性越大。食醋的pH值一般为2.8～3.8，柠檬的pH值大约2.0～2.5。胃在排空时，pH值约在7.0～7.2之间，当食物进入胃中时，pH值可降至2～3之间。

健客：幽门螺旋杆菌不怕胃酸吗？

云飞：幽门螺旋杆菌最适合生存的pH值为6-7，pH值低于4 ，幽门螺旋杆菌也无法存活。

健客：为什么幽门螺旋杆菌能在胃里存活呢？

云飞：秘密在于幽门螺旋杆菌产生“尿酶”。这种酶在胃中分解尿素产生氨和二氧化碳。由于氨是碱性的，幽门螺旋杆菌周围的胃酸被氨中和，因此可以存活下来。还有一种理论认为，它的鞭毛可以作为传感器来寻找胃里胃酸较弱的区域，加之杰出的运动天赋，做到“使命必达”。另外，附着在鞭毛尖端的袋状膜保护鞭毛免受胃酸侵害。这些也许就是幽门螺旋杆菌能定居在胃黏膜上的主要原因。

回首过去的40年，是颠覆旧共识的历程。1983年，西澳大利亚大学的一个学术论坛正在紧锣密鼓地筹备中，要从投稿的67篇论文中选出56篇，中选率接近90%。然而，评委认为关于幽门螺旋杆菌的论文严重偏离医学界的基本共识，是在标新立异、捕风捉影。结果不出意外，马歇尔收到了落选通知。他没有随手扔掉，而是默默将这封信收了起来。2005年，接到诺贝尔奖获奖通知后，马歇尔回到办公室，翻出22年前的那封信，并将“落选通知”挂在墙上。2011年，马歇尔被评为中国工程院外籍院士。

回首过去的40年，是取得新共识的历程。1985年，上海市消化疾病研究所和上海第二医科大学（现上海交通大学医学院）微生物教研室合作，成功从慢性胃炎患者胃黏膜标本中分离培养出幽门螺旋杆菌。相关研究成果发表在《中华消化杂志》，这是我国首篇关于幽门螺旋杆菌研究的报道，从此拉开了我国学者研究幽门螺旋杆菌的序幕。1994年，美国国立卫生研究院牵头召开全球首次幽门螺旋杆菌感染处理共识会议，正式承认幽门螺杆菌感染与消化性溃疡之间的紧密联系。2000年，《中华消化杂志》刊登我国幽门螺旋杆菌感染的第1部共识，将消化性溃疡、胃黏膜相关淋巴组织淋巴瘤、早期胃癌术后列为必须根除指征；胃炎伴明显异常（如胃黏膜糜烂等）、计划长期使用或正使用非甾体消炎药（如阿司匹林等）和有胃癌家族史列为支持根除指征。2012年，世界卫生组织将幽门螺旋杆菌（感染）列为1类致癌物，即确认对人类致癌。2017年，德国马克斯普朗克感染生物学研究所和美国斯坦福大学医学院的研究人员发现幽门螺旋杆菌导致胃癌的可能机制。幽门螺旋杆菌感染可能通过诱导胃粘膜下方干细胞的过度增殖，致使干细胞在增殖过程中积累大量的DNA损伤，从而诱导癌症的发生。2021年，美国卫生及公共服务部下属美国毒理研究所公布第15版致癌物报告，相比于第14版增加了8种新的致癌物，幽门螺旋杆菌（慢性感染）首次上榜。

健客：这个榜单还是不上为好啊！

云飞：截至目前，幽门螺旋杆菌是细菌界的唯一上榜者。值得注意的是，不是简单说幽门螺旋杆菌是致癌物，而是在括号中注明感染或慢性感染。

健客：这是什么意思呢？

云飞：还记得伤寒玛丽吗？

健客：记得，既是携带伤寒杆菌的健康人，又是伤寒病的传染源。

云飞：同样的道理啊，你胃里有幽门螺旋杆菌，没有导致炎症，也没有任何症状，不能确认它对你致癌。同时，你可能会把它传给其他人，被传上的人是否会生病就不好说了。而且幽门螺旋杆菌感染后，发病时间不能完全确定，不一定出现明显的胃肠道疾病的症状，容易忽视。

健客：没有任何症状就是所谓的无症状感染者吗？

云飞：所谓的无症状感染者可分为两种情形：一是始终为无症状感染状态；二是处于潜伏期，尚未发病。医学上的感染，重点不是病原体侵入人体，而是病原体侵入人体所引起的局部组织和全身性炎症反应。心理上的感染，实质上是情绪的传递与交流。仔细体会，所谓的无症状感染者似乎淡化了携带和感染之间的差别，从流行性传染病防控的角度来说，这样定义比较容易识别和控制传染源，实在无可厚非。

健客：听说很多人都携带幽门螺旋杆菌，如何应对呢？

云飞：我国是幽门螺旋杆菌感染的高发国家。25%-30%的感染者会出现不同程度的胃肠道疾病，如消化不良、慢性胃炎、消化性溃疡、胃恶性肿瘤等；幽门螺旋杆菌感染还与多种胃肠道外疾病密切相关，如缺铁性贫血、特发性血小板减少性紫癜、自身免疫病、心血管疾病、脑血管疾病等。我不是执业医师，这里就介绍一下专家意见吧。

继2000年第一部共识发布后，中华医学会消化病学分会幽门螺旋杆菌学组在2003年、2008年和2012年先后3次更新共识，幽门螺旋杆菌根除指征也不断被扩大和修订。2017年以来，我国学者制定了《第五次全国幽门螺旋杆菌感染处理共识报告》、《中国慢性胃炎共识意见（2017年，上海）》、《全国中西医整合治疗幽门螺旋杆菌相关“病-证”共识》和《中国幽门螺旋杆菌根除与胃癌防控的专家共识意见（2019年，上海）》等重要共识，国际上也有多部共识发布。这些共识意见为幽门螺旋杆菌感染和相关疾病的诊治、难治性幽门螺旋杆菌感染的处理和胃癌的防控提供了理论和实践指导，具有重要意义。随着临床实践和认识的深入，家庭幽门螺旋杆菌感染的问题逐渐引起关注，有必要在此基础上制订新的管理策略对其加以预防、治疗，以提高公众对其危害的认识，减少相关疾病的发生，减轻卫生保健负担。传统的“检测与治疗”和“筛查与治疗”策略可用于不同感染人群的防治，但其临床实践容易受到治疗人群的选择、患者依从性、成本效益控制、临床医师处理同质性等因素的影响。因此，有必要采用更加有针对性的补充策略解决上述问题。

国家消化系疾病临床医学研究中心（上海）、国家消化道早癌防治中心联盟、中华医学会消化病学分会幽门螺旋杆菌和消化性溃疡学组、全国幽门螺旋杆菌研究协作联盟等组织通力协作，由我国50余位相关专业的顶级专家共同制定《中国居民家庭幽门螺旋杆菌感染的防控和管理专家共识（2021年）》（以下简称2021年共识）。2021年共识提出“以家庭为单位防控幽门螺旋杆菌感染”的理念，对我国居民家庭幽门螺旋杆菌感染的传播、处理，感染源的消除，以及相关疾病的防控提供建议。

2021年共识的执笔人和共同通讯作者，郑州大学人民医院（河南省人民医院）消化科主任医师、教授丁松泽介绍：90%胃癌患者同时伴有幽门螺旋杆菌感染。感染幽门螺旋杆菌后，最终有约1%的感染者发生胃癌。近几年来国内外的临床观察发现，在高达4%-10%的儿童、青少年幽门螺旋杆菌感染者的胃黏膜组织中发现了病理性的癌前病变，这是以往被忽视的一个重要方面。因此，在幽门螺旋杆菌感染率较高的地区，儿童和青少年胃黏膜癌前病变的发生可能比我们想象的更早、更普遍，需要认真关注。

幽门螺旋杆菌具有经口传染的特性，感染存在明显的家庭聚集现象，当一名家庭成员查出幽门螺旋杆菌阳性时，其他人也要当心这种感染的可能性，尽早全家检查，避免这种细菌在家里“生根发芽”，导致“一人感染，全家得病”。

健客：能说说检测-治疗、筛查-治疗与家庭防控策略的内容和适用范围吗？

云飞：由于感染率低，西方国家一般采用检测-治疗策略：不主动检测，但查到了就治疗。该策略用于未经调查、有消化不良症状的年轻患者，但不适用于具有癌症“报警”症状和年龄较大的患者，也不适合幽门螺旋杆菌高感染率和胃癌高发地区。简单说，这个策略不适合咱们国家。

幽门螺旋杆菌感染率高的国家一般采用筛查-治疗策略：先去做检查，查到了就治疗。该策略适用于有胃癌家族史、年龄大且有癌症“报警”症状的患者，但不适合于幽门螺旋杆菌感染率低的地区。

家庭防控策略由我国学者首先提出，以家庭中幽门螺旋杆菌感染者作为防治目标的同时，筛查、治疗和随访其家庭成员。家庭防控策略不仅仅关注就诊患者，还关注其他家庭成员的感染情况及感染者胃黏膜癌前病变进展的情况，是一种比较实用，并符合我国国情的幽门螺旋杆菌防控的重要策略。发挥家庭成员相互关爱的主观能动性，产生类似于全民根除的效果。

健客：专家共识是所有专家的一致意见吗？

云飞：不是。以《中国居民家庭幽门螺旋杆菌感染的防控和管理专家共识（2021年）》为例，采用德尔菲法达成初步共识。

健客：什么是德尔菲法？

云飞：德尔菲法，也称专家调查法，1946 年由美国兰德公司创立，其本质是一种反馈匿名函询法，大致流程是在征得相关专家的意见之后，进行整理、归纳、统计，再匿名反馈给相关专家，再次征求意见，再集中，再反馈，直至得到一致的意见。《中国居民家庭幽门螺旋杆菌感染的防控和管理专家共识（2021年）》的具体做法是：先通过2轮征询，达成初步共识。2021年1月30日组织专家线上会议，对取得初步共识的“陈述”逐条讨论并进行必要的修改，表决采用无记名投票。表决意见分成6级: ①完全同意；②同意，有较小保留意见；③同意，有较大保留意见；④反对，有较大保留意见；⑤反对，有较小保留意见；⑥完全反对。表决意见①②占比之和>80%属于达成共识，以下各陈述的“共识水平”以表决意见①②占比之和表示。

【陈述1】幽门螺旋杆菌是一种可以在家庭成员之间传播的致病菌。共识水平：94.7%

【陈述2】幽门螺旋杆菌主要通过经口途径传播，家庭内传播是其感染的主要方式之一。共识水平: 94.7%

【陈述3】被幽门螺旋杆菌感染的家庭成员始终是潜在的传染源，具有持续传播的可能性。共识水平：92.1%

【陈述4】大多数幽门螺旋杆菌的感染发生在儿童和青少年时期，成年后也会感染。共识水平：84.2%

【陈述5】对家庭中所有的成年幽门螺旋杆菌感染者，均应考虑给予根除治疗。共识水平：81.6%（共识水平最低）

【陈述6】家庭中儿童幽门螺旋杆菌感染与胃黏膜病变的关系尚需进一步研究。共识水平：86.8%

【陈述7】对家庭中的儿童幽门螺旋杆菌感染者，需根据风险获益评估和相关疾病状态进行管理。共识水平：89.5%

【陈述8】对家庭中的老年幽门螺旋杆菌感染者，应当根据个体情况制订幽门螺旋杆菌感染处理策略。共识水平：97.4%（共识水平最高）

【陈述9】“以家庭为单位防控幽门螺旋杆菌感染”是阻断幽门螺旋杆菌感染和传播的重要策略。共识水平：86.8%

【陈述10】对幽门螺旋杆菌感染的家庭成员进行共同治疗，有助于减少根除后的再感染。共识水平：81.6%（共识水平最低）

【陈述11】对胃癌或胃黏膜癌前病变患者，应对其共同生活的家庭成员进行幽门螺旋杆菌筛查。共识水平：84.2%

【陈述12】 我国《第五次全国幽门螺旋杆菌感染处理共识报告》提出的治疗方案适用于家庭成员幽门螺旋杆菌的根除。共识水平：94.7%

【陈述13】幽门螺旋杆菌首次治疗即根除的理念适用于家庭成员幽门螺旋杆菌感染的治疗。共识水平：94.7%

【陈述14】尿素呼气试验、血清抗体检测和粪便抗原检测适用于家庭成员的幽门螺旋杆菌检测。共识水平：92.1%

【陈述15】从公众和社区层面预防幽门螺旋杆菌感染的措施应当包括以家庭为单位的综合防控。共识水平：92.1%

【陈述16】在尚无有效疫苗的情况下，预防新生的幽门螺旋杆菌感染和根除家庭成员已存在的感染均是较为有效的感染防控策略。共识水平：89.5%

那或许是一个学界泰斗错失诺奖的故事。早在20世纪70年代，我国基层医院已广泛将痢特灵（呋喃唑酮）用于胃病治疗。一份地方医学杂志上的简单报道，引起北京大学第三医院主任医师、教授郑芝田的注意……1978年，郑芝田团队与北京医科大学（现北京大学医学部）消化生理专家王志均团队合作发表论文《痢特灵治疗溃疡病的临床效果及动物实验的初步观察》，进一步证实了痢特灵治疗溃疡病的疗效，同时通过对胃液分析检查，证明其治疗作用并非对胃酸分泌的抑制作用。郑芝田持续对痢特灵（呋喃唑酮）进行深入的临床和实验研究，以临床随机双盲对照的研究方式，证实了大剂量呋喃唑酮对消化性溃疡具有明显疗效，溃疡愈合率明显提高，2周溃疡愈合率达到70%以上。随后在2-4年随访中，他发现呋喃唑酮治疗组在治疗后2年和3年的复发率明显低于对照组。1985年，郑芝田的研究成果发表在《柳叶刀》杂志上。2005年，郑芝田的学生将马歇尔和沃伦获得诺贝尔生理学或医学奖的消息和国内学者的惋惜之情告诉病榻上的老师时，郑芝田笑着说：“这是人家在恭维我，我当时的研究主要集中在呋喃唑酮通过对多巴胺的影响而治疗溃疡，根本就没有想到他是因为发挥了抗菌作用而治愈溃疡的。”

健客：有一说一，大家风范。

云飞：嗯，痢特灵（呋喃唑酮）是一种抗生素。从抗生素抑菌作用到细菌感染引发消化性溃疡，就隔着一层“窗户纸”。

当初，马歇尔用颠覆共识的方式发现幽门螺旋杆菌和其在胃炎和消化性溃疡疾病中的作用；而今，学界用发布共识的方式提高公众对幽门螺旋杆菌危害的认识，减少相关疾病的发生，减轻卫生保健负担。两种共识的性质和功用大相径庭，马歇尔打破的共识更像是一种学理和信念；学界建立的共识更像是一种操作和策略。马歇尔说：“永远不要相信百分百，研究基于大量阅读，在前人的经验下继续发现。” 在西安交通大学建校120周年暨迁校60周年双甲子校庆之际，马歇尔把这句肺腑之言送给西安交通大学的师生。

欲知后事如何，且听下回分解。