病例怎么写病历(病历书写六大基本原则)

病例怎么写病历

病历是当今医学诊断和治疗的重要组成部分。准确、完整的病历对于医生做出正确的诊断和治疗方案非常重要。然而，很多医生在病历书写上存在些许问题，可能会导致误诊和漏诊的情况发生。以下是病历书写的六大基本原则。

核对基本信息

在书写病历时，必须核对基本信息。基本信息包括患者姓名、性别、年龄、职业、现住址、联系电话和家庭住址等个人信息。只有核对完整这些基本信息，才能保证病历无误。

严谨记录病史

病史是病历最为关键和重要的部分。病史包括既往病史、过敏史、手术史、家族史和个人史等方面。医生必须耐心询问，针对不同症状进行完整和系统的记录，以便更好的分析和判断病情。

详细描述主诉

在记录主诉时，要描述具体和详细。包括患者的症状、发生时间、程度和持续时间等方面。还需注意主观和客观情况的区分，所听到的是患者或者家属的意见和描述，需要再问询和检查后形成了自己的判断和最后的总结。

客观记录体检最后的总结

医生要客观地记录体检最后的总结。包括检查后的生理水平变化、实验室检查、生理测量和影像学检查。对于不同疾病，所需的检查项目不同，医生必须根据病情确定适当的检查。

准确记录诊断和治疗过程

医生要在病历中准确记录治疗过程。记录治疗过程应如实、详细，包括所用药品详细名称、剂量及用量、副作用以及特殊情况。同时在对疾病治疗过程中，不断查看病情变化，如有需要就适时调整治疗方法。

书写规范、整洁

医生写病历的时候，需要使用规范的书写格式和符号。书写必须规范、字迹清晰、整洁，方便他人查阅和复核。还要注意书写的连贯性，方便医生在以后的治疗中查看病情变化和初步的治疗方案。

最后的总结

病例写作质量直接关系到疾病的诊疗质量，因此医生在写病历时必须认真细致地记录，保证病历的准确无误。同时，我们也需要提醒特别是实习医生要注重病史询问和体格检查技巧的提高，逐步形成较为成熟的临床思维和分析能力。